Interview: Risiken bei Adipositas in der Schwangerschaft

Immer mehr Frauen im gebärfähigen Alter sind adipös, das bedeutet fettleibig. Eine Entwicklung, die nicht nur erhöhte Gesundheitsrisiken für die werdende Mutter – beispielsweise in Form von Schwangerschaftsdiabetes – birgt, sondern auch das heranwachsende Kind beeinträchtigt. Prof. Dr. Reister, Leiter der Sektion Geburtshilfe der Frauenklinik am Universitätsklinikum Ulm, berichtet über die Herausforderungen, die ein hohes Startgewicht von Schwangeren an die Fachdisziplinen Gynäkologie und Geburtshilfe stellt.

Über den Interviewpartner

Prof. Dr. Frank Reister ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Seit 2003 ist er Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Ulm, seit 2008 leitet er dort die Sektion Geburtshilfe. Gemeinsam mit den Hebammen und seinen Kolleginnen und Kollegen hilft er jährlich circa 3.300 Babys auf die Welt. Auch privat ist Prof. Dr. Reister bestens vertraut mit der Materie: Seine Frau und er haben fünf erwachsene Kinder und eine eineinhalb Jahre alte Nachzüglerin. Sportlichen Ausgleich findet er bei Fitness und Taekwondo.

Herr Prof. Dr. Reister, wer gilt als adipös?

Um diese Frage zu beantworten, muss ich zuerst den Body-Mass-Index (BMI) ins Spiel bringen. Dieser gilt als Maßzahl für den Ernährungszustand und wird berechnet, indem man das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Meter im Quadrat teilt. In die Kategorie „Normalgewicht“ fallen Personen mit einem BMI zwischen 18 und 25. Übergewicht ist definiert als BMI zwischen 25 und 30. Bei einem BMI über 30 sprechen Mediziner von Adipositas, also starkem oder krankhaftem Übergewicht.

Nach einer Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation wird Adipositas noch einmal in drei Schweregrade unterteilt: Adipositas I. Grades liegt bei einem BMI zwischen 30 bis 35 vor, Adipositas II. Grades bei einem BMI zwischen 35 und 40. Die schwerste Form, Adipositas III. Grades, beginnt ab einem BMI von 40.

Wie viele Schwangere sind hierzulande übergewichtig oder adipös?

Etwa 25 bis 30 Prozent sind übergewichtig, adipös circa 10 bis 15 Prozent. Summa summarum lässt sich sagen, dass etwa 40 Prozent übergewichtig bis adipös sind.

Sie sind Co-Autor des wissenschaftlichen Artikels „Risiken bei Adipositas in der Schwangerschaft“, der 2018 im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist. Welche Risiken gibt es für die Mutter – eventuell auch schon vor der Schwangerschaft?

Die Fertilität, sprich die Fruchtbarkeit adipöser Frauen, ist eingeschränkt. Sie brauchen um ein Mehrfaches länger, um schwanger zu werden. Ein Grund dafür ist die sogenannte Anovulation – das Ausbleiben des Eisprungs. Zudem wird häufiger eine Sterilitätstherapie (Anm. d. Red.: beispielsweise künstliche Befruchtung) benötigt, um ungewollt kinderlosen Paaren zum Nachwuchs zu verhelfen.

Eine adipöse junge Frau: Adipositas kann während der Schwangerschaft und Geburt für Komplikationen sorgen

Ist eine Schwangerschaft eingetreten, haben adipöse Frauen ein um den Faktor 1,5 bis 2 erhöhtes Risiko, eine frühe Fehlgeburt bis zur 12./13. Schwangerschaftswoche zu erleiden. Auch im zweiten Trimester bis zur 24. Schwangerschaftswoche ist das Risiko einer späten Fehlgeburt doppelt so hoch im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen.

Die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt (beginnend mit der 24. Schwangerschaftswoche, ab der Babys bei intensivmedizinischer Betreuung eine gute Überlebenschance haben, bis zur 37. Schwangerschaftswoche) ist sogar circa um das Dreifache höher. Die Mehrzahl der Frühgeburten findet glücklicherweise erst zwischen der 34. und 36. Schwangerschaftswoche statt – diese Kinder benötigen zumeist keine spezielle neonatologische Therapie.

Begriffserklärung: Neonatologie

Damit ist ein Spezialbereich der Kinder- und Jugendmedizin gemeint. Die Neonatologie beschäftigt sich unter anderem mit der Behandlung von frühgeborenen Babys.

Was ist mit Schwangerschaftsdiabetes?

Auch das Problem des Schwangerschaftsdiabetes, den adipöse Schwangere bis zu zehnmal häufiger entwickeln, ist nicht zu unterschätzen, ebenso wenig wie die Schwangerschaftskomplikation Gestose, auch Präeklampsie genannt. Unter Umständen ist es dann notwendig, das Baby frühzeitig per Kaiserschnitt zu holen.

Medizinexkurs: Präeklampsie, was ist das?

Die im Volksmund als Schwangerschaftsvergiftung bekannte Komplikation ist unter anderem gekennzeichnet durch einen Anstieg des Blutdrucks, erhöhte Eiweißausscheidung im Urin und eventuell eine in ihrer Funktion beeinträchtigte Plazenta, die das Kind mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt.

Gibt es Einschränkungen bei der Entbindung?

Frauen mit einem BMI über 40 haben maximal eine 50:50-Chance, vaginal zu entbinden. Liegt der BMI über 50, sinkt die Erfolgsaussicht diesbezüglich in den niedrigen zweistelligen Bereich. Das hat mehrere Gründe: Häufig übertragen diese Frauen. Das heißt, das Kind lässt auch zwei Wochen nach dem errechneten Entbindungstermin, also ab Ende der 42. Schwangerschaftswoche, noch auf sich warten. Im Normalfall bestimmt weder die Mutter noch das Kind den Geburtszeitpunkt. Allein die Plazenta, das Versorgungsorgan des Kindes, bestimmt, wann es Zeit ist, dass das Baby zur Welt kommt.

Um den Bogen zur Adipositas zu schlagen: Im Fettgewebe wird Östron gebildet, ein Hormon, dass das in-Gang-kommen der Geburt verhindert. Je mehr Fettgewebe man hat, desto schlechter setzen selbstständig die Wehen ein. Daher ist es häufiger notwendig, die Geburt medikamentös einzuleiten, um Probleme, die durch die zu lange Schwangerschaft auftreten können, zu verhindern.

Doch auch die Geburtseinleitung führt nicht immer zum erhofften Erfolg. Die Maßnahmen werden dann abgebrochen und ein Kaiserschnitt durchgeführt. Und selbst wenn bei den Frauen Wehen einsetzen, sind Geburtskomplikationen deutlich häufiger als bei normalgewichtigen oder nur leicht adipösen Frauen.

Inwiefern?

Es kann sein, dass das Kind aufgrund eines erhöhten Geburtsgewichts zu groß ist und einfach nicht durch den Geburtskanal passt. Davon abhängig steigt auch das Risiko einer Schulterdystokie. Dabei bleiben nach der Geburt des Kopfes die Schultern des Kindes im Becken der Mutter hängen und der Rumpf wird nicht in der nächsten Wehe geboren. Für das Baby ein bedrohlicher Zustand, schließlich kann ein Sauerstoffmangel die Folge sein, wenn die Nabelschnur zwischen ihm und dem Geburtskanal eingeklemmt wird. Im Vergleich zu Normalgewichtigen ist bei Frauen mit einem BMI über 40 das Schulterdystokie-Risiko ungefähr dreimal so hoch.

Szenarien, die sich keine Mama wünscht. Finden bei adipösen Frauen häufiger geplante Kaiserschnitte statt, um Komplikationen – beispielsweise der Schulterdystokie – zu vermeiden?

Tatsächlich werden bei Frauen mit einer höhergradigen Adipositas deutlich mehr geplante Kaiserschnitte durchgeführt. In der Praxis ist die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Geburt für Frauen mit einem BMI über 50 sehr gering. Zudem ist es sinnvoller, einen Kaiserschnitt unter geplanten Bedingungen durchzuführen, als während der Geburt unter ungünstigen Voraussetzungen. Zumal dann auch die Komplikationsrate höher ist, beispielsweise in Form von Blutungen. Generell ist das Für und Wider eines Kaiserschnitts bei jeder Schwangeren sorgfältig abzuwägen.

Stimmt es, dass eine PDA, also eine Periduralanästhesie, bei adipösen Frauen häufig nicht so gut wirkt? 

Das ist richtig. Der Anästhesist muss die Nadel, durch die der Periduralkatheter (Anm. d. Red.: ein dünner Kunststoffschlauch) in Richtung Rückenmarkskanal vorgeschoben wird, an einer genau definierten Stelle zwischen zwei Dornfortsätzen im Lendenwirbelbereich positionieren, damit die PDA möglichst gut wirkt.

Je adipöser man ist, desto mehr Fettgewebe liegt über der Wirbelsäule und den Dornfortsätzen, die dadurch nicht mehr so gut zu ertasten sind. Die exakte Positionierung des Katheters wird so erschwert. Aber das ist nicht der Regelfall. Müsste ich eine Schätzung aus dem Bauch heraus abgeben, würde ich sagen, bei einer von 10 sehr adipösen Frauen.

Infos kompakt: Die Periduralanästhesie (PDA)

Ein Anästhesist spritzt ein örtliches Betäubungsmittel an eine bestimmte Stelle in den Raum zwischen der Rückenmarkshaut sowie den Knochen und Bändern des Wirbelkanals. Ziel ist es, bei der Gebärenden den Bereich unterhalb des Brustbeins zu betäuben, um den Geburtsschmerz auszuschalten.

Lässt sich zusammenfassend die Aussage „Je mehr Kilos auf den Hüften, desto mehr Risiken“ aufstellen?

Pauschal ja. Von einem vollständig linearen Anstieg möchte ich jedoch nicht sprechen. Eine Ausnahme bildet der Schwangerschaftsdiabetes, der eine klare Abhängigkeit vom Gewicht aufweist. Bei einem BMI über 50 schnellen die allgemeinen Risiken jedoch exponentiell hoch, wobei dies wirklich nur sehr wenige Frauen betrifft.

Nun haben wir ausführlich über die Risiken für die Mutter gesprochen. Wie wirkt sich das starke mütterliche Übergewicht auf das Kind aus – neben Fehl- oder Frühgeburt?

Sehr adipöse Frauen haben ein höheres Risiko, ein Kind mit einer Fehlbildung zu gebären. Die Medizin ist noch nicht soweit, vollständig zu verstehen, warum das so ist. Es scheint so zu sein, dass der Stoffwechsel, die metabolische Situation um das sich entwickelnde Kind herum, durch eine ausgeprägte Adipositas der Mutter so verändert ist, dass dies die Kindesentwicklung stört.

Im Gegensatz zum Contergan-Skandal in den 60er-Jahren, bei dem die Kinder mit schweren Fehlbildungen von Organen und Gliedmaßen zur Welt kamen oder diese sogar fehlten, lässt sich hier kein spezifisches Muster feststellen. Die Bandbreite erstreckt sich von Herz-, über Nieren-, bis hin zu Gehirnfehlbildungen, was aber – überspitzt formuliert – nicht heißt, dass jede adipöse Schwangere ein Kind mit einer Fehlbildung zur Welt bringt.

Ein weiteres Risiko für das Kind haben wir bereits kurz angesprochen, die Makrosomie. Neugeborene von Frauen mit ausgeprägter Adipositas kommen um ein Mehrfaches häufiger deutlich größer und schwerer zur Welt. Hauptsächlich dafür verantwortlich ist der Schwangerschaftszucker. Die Kleinen müssen bereits im Mutterleib mit einem Zuviel an Zucker umgehen. Aber selbst, wenn die Schwangere keinen Schwangerschaftszucker entwickelt, sind die Kinder in der Regel größer.

Wie lässt sich das erklären?

Unsere Erbanlagen sind dafür mitverantwortlich, ob wir dick oder dünn sind. Während wir früher der Meinung waren, dass Gene so vererbt werden, wie sie sind und diese im Laufe des Lebens auch unverändert bleiben, wissen wir es heute besser.

Es gibt epigenetische Mechanismen, die unser Erbgut abwandeln. Damit sind Umwelteinflüsse wie zum Beispiel unsere Ernährung oder unser Lebensstil gemeint. An die Gene heften sich chemische Substanzen an, die die Art und Weise verändern, wie die Gene in Gebrauch genommen werden, sprich, wie der Körper damit umgeht.

Ein Beispiel, das dies veranschaulichen soll: Stellen Sie sich vor, Sie haben gesunde Gene, sind normalgewichtig, ernähren sich aber über Jahre hinweg ungesund und erwarten dann ein Kind. Sie werden an Ihren Nachwuchs nicht die Gene weitervererben, die Sie von Ihren Eltern mit auf den Weg bekommen haben. Denn durch Ihre Lebensweise verändern sich diese. Somit lässt sich auch erklären, warum die Anlagen für Adipositas bereits in der Schwangerschaft gelegt werden und es einen Zusammenhang zwischen der Adipositas der Mutter und einer späteren Adipositas des Kindes gibt.

Was ist mit Frauen, die erst in der Schwangerschaft 20 Kilo und mehr zunehmen?

Man muss scharf unterscheiden. Ist von Übergewicht oder Adipositas die Rede, wird Bezug genommen auf das Gewicht vor der Schwangerschaft. Die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft ist ein davon unabhängiger Risikofaktor. Praktisch hängt aber doch beides ein bisschen zusammen. Würde eine gesunde, schwangere Frau mit einem BMI von beispielsweise 22 ihren Lebensstil radikal ändern, also sich unzureichend bewegen und sich ungesund ernähren, würde ihr Schwangerschaftsverlauf schlechter ausfallen, als ohne diesen Wandel.

Es gibt aber auch viele normalgewichtige Frauen, die in der Schwangerschaft statt 12 Kilo 25 oder 30 zunehmen, obwohl sie sich gesund ernähren und aktiv sind.

Wenn von ärztlicher Seite ausgeschlossen wurde, dass eine Erkrankung vorliegt, beispielsweise ein Schwangerschaftsdiabetes oder eine Gestose, die häufig zu Wassereinlagerungen im Körper und somit zu einer deutlichen Gewichtszunahme führt, ist alles in Ordnung. Das Mehr an Kilos verschwindet nach der Schwangerschaft auch wieder. Schwangere dürfen sich in dieser Beziehung nicht verrückt machen.

Das Thema ist ja durchaus schwere Kost – was können Sie Schwangeren noch mit auf den Weg geben, um sie zu beruhigen und ihnen Mut zu machen?

Bei uns auf dem Land gab es die Redensart: „Jeder hat sein Päckchen zu tragen.“ Niemand verfügt über die perfekten Gene. Nicht jeder ist damit gesegnet, rank und schlank geboren zu werden und es auch für den Rest seines Lebens zu bleiben. Aber man kann auf sich selbst und seinen Körper achtgeben.

Ich empfehle Programme zur Gewichtsreduktion, die von Krankenkassen angeboten werden. Wichtig ist, dass Experten diese Kurse begleiten und beispielsweise prüfen, ob die Teilnehmer die Sportübungen richtig ausführen. Schriftliche Anleitungen für Fitness-Workouts zum Nachmachen sind oft verlorene Liebesmüh. Mit einem Profi an der Hand zeigen die Programme Wirkung – sowohl in der Schwangerschaft, als auch außerhalb.

Ist Sport allgemein eine gute Möglichkeit, den Risiken bei Adipositas in der Schwangerschaft vorzubeugen?

Es gibt zwei Hauptsäulen, die ich Frauen ans Herz legen möchte: Gesunde Ernährung und viel Bewegung – sowohl vor, in und nach der Schwangerschaft. Mir ist klar, dass Frauen einer Mehrfachbelastung ausgesetzt sind: Sie haben Kinder, viele sind berufstätig. Sportliche Aktivitäten werden da häufig hintenangestellt. Auch gutes Essen zu kochen, kostet Zeit. Einfacher ist es mit einem Partner an der Seite, der motiviert und zum Beispiel notwendige Zeitfenster für den Sport schafft. Oder wie wäre es mit einer Sporteinheit, an der die ganze Familie, auch die Kinder, teilnimmt?

Ist jede Sportart für Mamas geeignet?

Es gibt wenige Sportarten, von denen schwangere Frauen Abstand nehmen sollten. Dazu zählt beispielsweise jeder Kampfsport mit Körperkontakt. Selbst Joggen ist erlaubt. Hier hört man ja öfter, dass dies zu einer Frühgeburt führen kann, was aber nicht der Fall ist. Schwimmen ist immer eine gute Möglichkeit, sportlich aktiv zu sein.

Man muss keine sportlichen Höchstleistungen abliefern. Ich sage immer: „Das Nötige richtig machen.“ Auch Pilates für Schwangere, Schwangerschaftsyoga oder Pre-Kanga ist empfehlenswert. Letzteres ist ein aerobicbasiertes Training, bei dem Ausdauer, Kraft und Beweglichkeit sinnvoll geschult werden. Den Kleinen im Bauch gefällt das übrigens – sie mögen es, wenn es ein bisschen rumpelt.

Eiweiß-Shakes, 16:8-Intervallfasten, Essen wie die Steinzeitmenschen bei der Paleo-Diät – Konzepte zum Abnehmen gibt es unzählige. Doch ist dies in der Schwangerschaft ratsam?

Ich rate jeder Schwangeren davon ab, eine Diät zu machen. Vielmehr ist es wichtig, sich ausgewogen zu ernähren. Sicher, wer adipös ist, kann Kohlenhydrate reduzieren, gänzlich darauf verzichtet werden sollte jedoch nicht. Sicher vorteilhaft ist die mediterrane Küche, für die eine ausgewogene Mischkost, das heißt Fisch, Gemüse, Obst und gute Fette wie Olivenöl, typisch ist. Also keine Extreme wie vegane Ernährung oder ständig nur Fleisch.

Herr Prof. Dr. Reister, vielen Dank für das Interview!